Estamos a punto de sumergirnos en el universo de las Urgencias y Emergencias con el 7º Congreso en Ciencia Sanitaria Internacional Online. En esta ocasión, Dña. María Álvarez Gil, nos brindará una ponencia cautivadora, enriqueciéndonos con su experiencia y conocimientos y ofreciendo una mirada profunda sobre este sector crucial de la medicina.
Sin importar tu rol dentro del campo de la salud, esta Perla Científica te brindará información valiosa, casos de estudio innovadores y las últimas tendencias en Urgencias y Emergencias. A continuación, tendrás la oportunidad de acceder a esta ponencia, lo que te permitirá profundizar en el tema y enriquecer tu comprensión en esta área. ¡Aprovecha esta oportunidad única que no debes dejar pasar!
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Muy buenas, soy María. Soy médico residente de familia en Valladolid y os traigo toda la patología de otorrino en urgencias resumida en 10 minutos. Así que empezamos.
Otalgia
El paciente puede venir diciendo que le duele el oído y muchas veces la causa no está ahí. Es una otalgia y puede ser por otros motivos, por ejemplo, una disfunción de la articulación temporomandibular, que la vería maxilofacial o los odontólogos, o alteraciones dentarias que también derivarían a odontología.
Parotiditis, que hay que pensar en esta enfermedad porque es de declaración obligatoria y puede suceder incluso en pacientes que están vacunados. Vienen con esta inflamación, con fiebre y lo vería otorrino.
Tumores. Es importante pensar en aquellos pacientes que fuman, beben, que además han tenido un cambio de voz, alteraciones para la deglución o incluso que se les va al oído. Eso hay que hacer un estudio muy exhaustivo.
Otodinia
Cuando el motivo sí que está en el oído, vemos algo en el oído y se llama otodinia. Por ejemplo, esto es una otitis externa. Vemos una inflamación del conducto auditivo externo que incluso puede supurar. Le pondríamos, para el dolor, AINEs, le pondríamos unas gotitas que suelen tener corticoide y antibiótico en estas pautas. Pero lo más importante es, si son diabéticos o inmunodeprimidos, sospechar que puede ser una otitis externa maligna. Ahí sí que le pondríamos antibioterapia oral y derivaríamos de forma preferente a otorrino.
Otitis media serosa, cuando por ejemplo se tiene un catarro y los mocos se acumulan y de repente empezamos a tener un taponamiento,, incluso a veces más molestias. El tímpano normal sería este y nosotros lo que veríamos en esta patología sería moco en la parte posterior o una retracción del tímpano. Lo más importante aquí es mucho lavado nasal para arrastrar el moco, maniobras de Valsalva para igualar presiones y también corticoides nasales, en estas pautas se pueden poner. Cuando lo que vemos en el tímpano detrás suele ser pus o incluso sangre y vienen con mal estado general y fiebre. Pues el tratamiento sería lo mismo, pero añadiríamos un antibiótico oral como amoxicilina clavulánico. Es una otitis media aguda.
¿Qué pasa con esos pacientes que han tenido muchos tipos de estas otitis y ya tienen una perforación? Ya tienen una otitis media crónica y les empieza a supurar otro poco o incluso a parecer algo de secreción y de pus. El tratamiento sería el mismo, pero sí que derivaríamos a otorrino.
Complicaciones
Y luego, vigilar todas las complicaciones: que no hagan mastoiditis, parálisis faciales, vértigos, alteraciones del sistema nervioso central. Todo ello se trataría ya con tratamientos intravenosos. Se avisaría al otorrino de guardia de urgencias.
Cuerpos extraños. Yo siempre digo que es mejor no tocar, sobre todo si no conocemos la etiología. Los inorgánicos se pueden sacar con lavados, pero si, por ejemplo, es una semilla y se lava, se inflará y costará mucho sacarla. Eso tiene que sacarse con pinzas, al igual que también algunos de los insectos, incluso sedarlos antes. Por eso, si desconocemos lo que hay más allá, si está perforado o el tipo de cuerpo extraño que hay, es mejor derivarlo.
“No oigo nada”, nos dice el paciente. Pues la causa puede estar en la parte más externa del oído o en la parte más interna. Para ello, se explora con un diapasón, con el test de Rinne y de Weber, o una forma muy sencilla si no lo tenemos, para ver si de verdad hay hipoacusia, es poner el pelo delante de la oreja y frotarlo para ver si lo oye o no lo oye.
Hipoacusia
La más frecuente de las hipoacusias de la parte externa del oído son las de transmisión: es un tapón de cera. Le ponemos aceite y, en cinco días, vaya a su personal de enfermería que le intente sacar el tapón. Ellos ya verán si está perforado o no, porque en ese caso habría que derivar. No se podría sacar el tapón.
Y luego, otras veces, si por la exploración vemos que puede ser una hipoacusia neurosensorial y el paciente te cuenta: “Mira, es que me he quedado sordo de repente de ese oído”, puede ser una hipoacusia súbita. Eso, el tratamiento lo hay que poner urgente, en menos de 48 horas, ponerle corticoides y que le vea un otorrino también de forma preferente en menos de 24-48 horas para que le haga una audiometría, comprobar si es neurosensorial, en qué decibelio es afectado y todo.
Traumatismos
Puede ser un traumatismo por un golpe, como aquí, que sospecharía una fractura de peñasco por esta equimosis y la otorragia, pero también puede ser por una diferencia de presiones, por un traumatismo acústico. Entonces, dependiendo un poco de lo que veamos en todas las pruebas de imagen, derivaría a otro especialista, pero siempre de forma urgente. Esto es algo urgente porque puede tener muchas complicaciones.
Mareos
Es difícil de diferenciar y, para el paciente, es muy difícil de explicar también. Entonces, deberíamos intentar diferenciar entre un vértigo periférico y uno central. Periférico, sobre todo, te van a contar que lo que te gira es la habitación, le gira todo alrededor, el inicio es de una forma muy súbita, duración más bien corta pero muy intensa, tanto que le dan náuseas, vómitos, incluso pueden tener ruidos en los oídos, o sea, acúfenos, hipoacusia, pero no tienen déficit motores ni alteraciones centrales.
¿Qué pasa con el vértigo central? Que lo cuentan más bien como una sensación de inestabilidad, como si fuera una borrachera. Si estuvieran en una nube, más inestables son ellos los que se mueven y no el entorno, por decirlo de alguna forma. Inicia de una forma más progresiva, sin embargo, les dura más, es algo menos intenso, por eso no tiene náuseas ni vómitos. No tienen alteraciones del oído, pero sí puede tener déficit motores sensitivos, o sea, algo que nos indique que pueda ser central.
Vértigo posicional paroxístico benigno
El más frecuente de los periféricos es el posicional paroxístico benigno. Entonces, estos, las maniobras de HINTS las hacen sobre todo los otorrinos. Hay dos maniobras que sí que nos interesan a nosotros, porque son el diagnóstico y la terapéutica de este tipo de vértigo periférico.
- La maniobra de Dix-Hallpike, con esta se diagnostica porque se provoca el vértigo
- Luego se hace la maniobra de Epley, que es la terapéutica, y ya está, curarías con nuestras manos.
¿Qué pasa? No se suele hacer mucho, quizás por falta de tiempo, desconocimiento y, a veces, se ponen tratamientos que serían para otro tipo de vértigos periféricos, como son las benzodiacepinas, sulpirida. Bueno, para mejorar los vómitos, antieméticos que sí que pueden mejorar la clínica, pero en verdad, con nuestras manos y esas maniobras, mejorarían. Luego, pasado el cuadro agudo, ya sí se puede poner rehabilitación vestibular y la betaistina. Aquí os dejo las maniobras para que las tengáis por si les queréis echar un vistazo.
Luego, ¿qué más nos pueden decir? Que vengan sangrando por la nariz. Pues decirles que aprieten la parte blanda de la nariz, la cabeza hacia abajo, ve si están estables o inestables, sobre todo controlar la tensión. Y si están anticoagulados, una analítica para ver la coagulación.
Les ponemos el taponamiento, me da igual con esponja o con gasa, con lo que tengamos, un taponamiento de 48 horas. Pero lo más importante es, una vez taponado, comprobar que no hay sangrado posterior, que no está sangrando por la faringe. Porque en ese caso hay que llamar al otorrino, porque no estamos taponando la hemorragia.
Traumatismos nasales
Descartar, sobre todo, fractura de huesos propios que ya se sospecha, como aquí, por ejemplo, con la desviación, crepitación y también si tiene un hematoma septal, porque eso sí que podría afectar a todo el cartílago y habría que tomar medidas, derivando a maxilofacial o otorrino, dependiendo de lo que viéramos.
Rinosinusitis
Se tiene un catarro, se acumulan los mocos donde no se deben, empiezan a doler puntos de senos faciales y ya se vuelven dolorosos. Vienen con esta clínica, que son los criterios. El diagnóstico es clínico, no hace falta, a no ser que se sospeche una complicación, ninguna prueba de imagen. Hay que decirles que lavados nasales, corticoides nasales para bajar la inflamación. Y si está muy sintomático, con fiebre o eso, ponerle un antibiótico. Eso sí, pero en verdad no habría que hacer nada más, a no ser que se sospechen complicaciones mayores.
Dolor de garganta
Una faringitis es lo primero en lo que pensamos, pero aquí nos viene el dilema de pongo o no pongo antibiótico. Para ello tenemos los criterios de Centor:
- fiebre de más de 38 grados,
- exudado amigdalino,
- adenopatías cervicales,
- ausencia de tos
Dependiendo de la edad, sumamos o restamos puntos. A más puntos, más probabilidad de que sea bacteriana, de que sea estreptocócica, y podríamos ponerle el antibiótico, que sería una penicilina o amoxicilina si no es alérgico.
En verdad, los test suelen estar más en pediatría. Si lo tenemos, podemos hacer un test de estreptococo. Aquí tenemos los criterios, pero a más puntos, más probabilidad y lo podríamos poner. Hay veces que no cumplen estos criterios, la tratamos como una vírica, es decir, sintomático sin antibiótico, pero se puede sobreinfectar, claro que sí. Esa es una evolución normal, le pondríamos el antibiótico posteriormente.
Otras veces, así pues, tampoco mejora. ¿Por qué? Porque a lo mejor es una mononucleosis por un virus Epstein-Barr, o porque a lo mejor ha hecho, por ejemplo, un absceso periamigdalino y, a pesar del antibiótico y todo, no mejora con nada. O igual es otra cosa: tumores, alteraciones de glándulas salivares, quemaduras. Todo esto habría que verlo.
Ictus vs Parálisis facial
¿Qué pasa cuando vienen que de repente no pueden mover la cara? Vienen súper angustiados, muy agobiados, piensan que es un ictus y, obviamente, es lo primero que hay que descartar, nos venga como nos venga. Hay veces que, aunque aquí parece muy fácil, no siempre es así. A veces las periféricas son incompletas. Entonces, siempre es mejor activar un código ICTUS, que es tiempo dependiente, y luego desactivarlo si se trata de una parálisis facial periférica.
¿Cómo las podríamos diferenciar? La central no afecta ni a frente ni a la parte del ojo, y la periférica afecta a todo. Aquí lo vemos: no tiene arrugas, no puede cerrar bien el ojo. Esta es la parálisis de Bell, es la más frecuente de todas las periféricas. Se trata con corticoides, controlar tensiones y glucosa porque los corticoides las alteran. Omeprazol para proteger el estómago, lágrimas artificiales y oclusión ocular nocturna para evitar que salgan úlceras en la córnea. Si se sospecha un zóster, obviamente poner los antivirales y hacer interconsultas al día siguiente, que le vea otorrino en unos 10-15 días, y el oftalmólogo para ver que todo va bien. Y la rehabilitación, sobre todo, para mejorar toda la musculatura facial.
Así que, muchísimas gracias por vuestra atención. Para mí ha sido un auténtico placer y espero que os haya sido de utilidad esta perla. Gracias.
Para obtener más información de la Dra. María Álvarez Gil y su ponencia sobre la patología ORL en Urgencias, tenemos una entrada de blog dedicada aquí.
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Deseamos expresar nuestro sincero agradecimiento a todos los expertos, ponentes y participantes que contribuyeron al éxito del 7º Congreso en Ciencia Sanitaria Internacional. Nos llena de orgullo haber sido parte de esta comunidad de profesionales comprometidos con la promoción de la salud y el bienestar de la sociedad.
¡Pero eso no es todo! Te animamos a que no te pierdas el resto del programa del 7º Congreso en Ciencia Sanitaria. ¡Te esperan más conferencias destacadas sobre Atención Primaria, Geriatría, Psicología, Pediatría y mucho más!
