Tromboembolia Pulmonar. Diagnóstico y manejo en Urgencias

Nos vamos a adentrar en el maravilloso mundo de las Urgencias y Emergencias con el 7º Congreso en Ciencia Sanitaria Internacional Online. En esta ocasión, D. Jesús Merino Chaves, nos brindará una excelente ponencia sobre esta enfermedad, de la cual, conocer sus síntomas y tratamiento nos será de gran utilidad en nuestro día a día.

Independientemente de tu papel en el ámbito de la salud, esta Perla Científica te proporcionará información valiosa, casos de estudio innovadores y las últimas tendencias en Urgencias y Emergencias. A continuación, podrás acceder a esta ponencia, lo que te permitirá profundizar en el tema y ampliar tu comprensión en esta área. ¡No dejes pasar esta oportunidad única!!

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https://youtu.be/a2Y6c5C-cec

Hola, soy Jesús Merino, médico de urgencias del Hospital Universitario de Basurto. He preparado esta pequeña sesión sobre la tromboembolia pulmonar, enfocada en el diagnóstico y manejo inicial en urgencias, ya que en ocasiones es una entidad que puede presentar dificultades a la hora de realizar el diagnóstico. Las pruebas complementarias también pueden entorpecer el proceso.

Tromboembolia pulmonar

La tromboembolia pulmonar y la trombosis venosa profunda son manifestaciones clínico-patológicas de la enfermedad trombótica venosa. Son la tercera causa de muerte cardiovascular, por detrás del infarto agudo de miocardio y del ictus. La sintomatología y la fisiopatología están determinadas por dos factores

  • El grado de obstrucción del lecho arterial pulmonar
  • La reserva cardiopulmonar del paciente.

Ni la historia clínica, ni la exploración, ni las pruebas de laboratorio ofrecen componentes específicos. Lo que realmente importa es desarrollar la habilidad para establecer una sospecha temprana y orientar un diagnóstico y un tratamiento efectivos lo antes posible.

Causas

Las causas, como todos sabemos, en más de un 90% de los casos, son la migración de material trombótico desde una trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Además, hay otras causas menos frecuentes, como émbolos sépticos y embolias tumorales.

Los factores de riesgo son aquellos que originan la interacción de estasis venosa, daño vascular e hipercoagulabilidad. Por lo tanto, los factores predisponentes son todos estos que vemos aquí nombrados en esta columna.

Síntomas, exploración física y pruebas complementarias

Los síntomas, bueno, en ocasiones y a medida que tenemos una población envejecida, se presentan muchas veces de una forma muy dudosa, poco clara, con síntomas poco evidentes. Pero si hay que hablar de síntomas habituales, los más comunes son la disnea y el dolor pleurítico. También, el episodio sincopal es típico, y la hemoptisis suele aparecer cuando ya hay un infarto pulmonar establecido.

Además, son indicadores de mortalidad precoz la hipotensión arterial, la hipoperfusión, la oliguria y el estado mental de confusión.

En cuanto a la exploración física, no es extraño encontrar una exploración física anodina. Hay que vigilar diferentes signos como taquicardia, taquipnea, hipoxemia, febrícula, y un desdoblamiento del segundo tono en consecuencia de una hipertensión pulmonar. Es muy importante investigar tanto en la historia clínica como en la exploración, síntomas y signos de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores.

En cuanto a las pruebas complementarias, debe quedar clara la idea de que pueden facilitar, pero también entorpecer el diagnóstico si están mal solicitadas. Para ello, tenemos unos modelos de predicción como el modelo de la escala de Wells y la escala de Ginebra que nos ayudan a establecer una probabilidad pretest.

Escala de Wells y Escala de Ginebra

Por un lado, la escala de Wells, que vemos a continuación, tiene asignados determinados ítems a los que se les da una valoración. Esto nos permite establecer una probabilidad baja, intermedia o alta. 

Por otro lado, tenemos la escala de Ginebra, que de la misma forma, mediante unos ítems, se obtiene un nivel de probabilidad. Con ello, podemos establecer un nivel de probabilidad y, entre otras cosas, valorar lo que es la prueba de laboratorio estrella del tromboembolismo pulmonar, que es el dímero D, que tiene un excelente valor predictivo negativo. Es decir, en determinadas circunstancias y con una sospecha establecida, siendo negativo, nos ayudará a descartar TEP. Pero su positividad para nada es indicativa de tromboembolismo pulmonar.

También se puede utilizar la troponina T y el NT proBNP, pero no como utilidad diagnóstica, sino como estratificación pronóstica, sobre todo el BNP más que la troponina.

Pruebas complementarias

En cuanto a otras pruebas complementarias que evidentemente hay que solicitar, tenemos el electrocardiograma, que puede ser normal. Pero el hallazgo más habitual es una taquicardia sinusal. También podemos encontrar bloqueo de rama derecha y un patrón S1Q3T3. Aquí cuidado, porque en ocasiones se derivan a urgencias pacientes con este hallazgo casual en un estudio, sin tener sintomatología alguna. Tienen un patrón S1Q3T3, y esto no quiere decir que en estos pacientes haya que descartar un TEP.

También tenemos el fenómeno de Westermark, que es una hiperclaridad en la placa de tórax por una hipoventilación e hipoperfusión, y la joroba de Hampton, que es un aumento en la densidad secundaria a un infarto pulmonar. 

La prueba estrella en el servicio de urgencias es el angioTAC de arteria pulmonar. Por otro lado, tenemos la ecocardiografía, sobre todo la ecocardiografía clínica, que nos permite valorar el ventrículo derecho y, por ejemplo, también valorar si existe el signo de McConnell, que es una alteración en la que hay un movimiento anómalo del septo con ausencia de movilización de la pared libre del ventrículo derecho.

Secuencia diagnóstica

¿Cómo sería la secuencia diagnóstica? Tenemos unos factores de riesgo, una clínica, y con ellos, mediante las escalas que hemos comentado, establecemos una probabilidad pretest que será alta, intermedia o baja.

En caso de una probabilidad intermedia o baja es cuando solicitamos el dímero D, y tiene su valor óptimo. Es decir, en caso de que sea negativo nos permitirá descartar un TEP, pero si es elevado y tenemos cierta sospecha, no quedará más remedio que realizar una prueba de imagen. 

La prueba de imagen puede ser negativa, con lo que descartamos una tromboembolia pulmonar, o puede ser positiva, por lo tanto, lo confirmaría con el angioTAC. Una vez que tenemos el TEP confirmado, en primer lugar, como se debe hacer con cualquier paciente en el que se va a plantear un tratamiento anticoagulante, es valorar los riesgos de sangrado en función de determinados factores.

Habrá que hacer una estratificación del riesgo. Por un lado, tenemos el escenario de un paciente con un TEP confirmado, con hipotensión arterial mantenida o signos de shock, que hay que considerarlo un paciente de alto riesgo. Estos pacientes van directamente a una planta de cuidados intensivos de cardiología intensiva, y en ocasiones, ya desde el servicio de urgencias, se realiza la fibrinólisis.

TEP confirmado

¿Qué ocurre cuando la tensión es normal en un paciente con un TEP confirmado? Tenemos otra escala, que es la escala PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), que otorga a una serie de ítems un valor y, con esto, estableceremos un riesgo y una mortalidad asociada. Por lo tanto, en nuestros pacientes con un PESI menor de 85 consideramos un riesgo bajo y el tratamiento es anticoagulante, con dos opciones: alta desde urgencias o un ingreso con alta precoz en planta. Yo soy más partidario de este segundo, para poder hacer un estudio con un ecocardiograma reglado y un ecodoppler de extremidades inferiores.

Con un TEP confirmado y un PESI de 85 o más, es cuando entran en valor la troponina y el proBNP. Si son negativos, el riesgo es intermedio-bajo y se usa ingreso en planta convencional con tratamiento anticoagulante y una alta probablemente precoz. Cuando el proBNP o la troponina están elevados, mediante una ecocardiografía clínica hay que valorar el ventrículo derecho. Si no hay disfunción ni dilatación, seguimos en un riesgo intermedio-bajo, igual que antes, pero si hay disfunción o dilatación, nos encontramos en un riesgo intermedio-alto. Habría que hacer una vigilancia intensiva en planta y valorar la anticoagulación o la fibrinólisis según la situación del paciente.

Tratamiento en urgencias

En cuanto al tratamiento en urgencias, es importante la oxigenoterapia para mantener una adecuada saturación, la analgesia por el dolor, en caso de shock obstructivo, sueroterapia, vasoactivos e incluso inotrópicos. No demorar el inicio del tratamiento anticoagulante en caso de que haya un riesgo moderado-alto, siempre teniendo en cuenta los riesgos de sangrado.

Anticoagulantes

En cuanto a los anticoagulantes, un pequeño resumen de lo que son las heparinas de bajo peso molecular: en los primeros días, por ejemplo, la enoxaparina, con tratamiento cada 12 horas a un miligramo por kilo. Fondaparinux es otra opción. La heparina sódica en caso de pacientes muy inestables, con una enfermedad renal grave y con un riesgo de sangrado alto, porque tenemos la protamina para antagonizar el efecto. Además, tenemos los dicumarínicos y los anticoagulantes de acción directa.

En cuanto a la fibrinólisis, está indicada en los pacientes inestables. En nuestro centro, por ejemplo, utilizamos la alteplasa (Actilyse), aunque también están la uroquinasa y la tenecteplasa. 

El filtro de la vena cava inferior se utiliza en casos de contraindicación absoluta por anticoagulación, de recurrencia a pesar de tratamientos anticoagulantes, aunque esto ya no pertenece al manejo de la urgencia hospitalaria.

Conclusiones

Unas consideraciones finales: es muy importante establecer y hacer de forma temprana una sospecha clínica para guiar bien el diagnóstico de esta entidad. Por otro lado, las pruebas complementarias hay que pedirlas una vez tengamos una probabilidad pretest para pedir las pruebas que nos ayuden y que no entorpezcan. También hay que tener en cuenta que lo que valoramos son pacientes y su clínica, no las pruebas complementarias aisladas. No hay que demorar el inicio del tratamiento anticoagulante cuando la sospecha es alta.

Pues nada, con esto termino la sesión. Espero que sea de utilidad. Así que, muchas gracias.

Para obtener más información del Dr. Jesús Merino Chaves y su ponencia sobre la tromboembolia pulmonar, tenemos una entrada de blog dedicada aquí.

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