Hemorragia exanguinante: control y manejo

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https://youtu.be/wtTLoJaCBUQ

Hola muy buenas a todos. Hoy os voy a hablar de la hemorragia exanguinante su control y manejo. Soy Laura Verona y soy enfermera.

Primero de todo ¿Qué es una hemorragia exanguinante? La hemorragia exanguinante es un fenómeno biológico de pérdida de gran parte o todo el volumen sanguíneo de una persona, sin lograr reponerlo adecuadamente con transfusión a causa de una imposibilidad técnica para cortar esa hemorragia o por no disponer de un quirófano en el lugar o en el momento oportuno. La hemorragia exanguinante o profusa en extremidades sigue siendo la causa de muerte evitable número uno en incidentes de múltiples víctimas, atentados, etcétera. En el momento en el que se instaura una hemorragia sangrante tenemos menos de un minuto para cortar esa hemorragia o si no el paciente puede morir.

Causas más comunes

Aquí mostramos por ejemplo las causas más típicas por las cuales se puede producir una hemorragia exanguinante: la violencia en el ámbito doméstico debido a algún cuchillo, algún ataque o alguna herramienta en casa, manejo de maquinaria pesada por riesgos laborales en fábricas, guerrilla urbana en manifestaciones con alteraciones graves del orden y actuaciones violentas como botellas rotas en la calle, actos violentos de cualquier naturaleza donde sea necesaria la intervención de fuerzas y cuerpos de seguridad, atentados terroristas acciones o también en nuestra cultura por eventos taurinos.

El shock hemorrágico o choque hemorrágico es una afección fisiopatológica producida por la pérdida rápida y significativa del volumen intravascular, por lo que conduce secuencialmente a la inestabilidad hemodinámica, disminución del suministro de oxígeno, disminución de la perfusión, hipoxia celular, daño celular y afectación a órganos del síndrome defunción multiorgánica y puede terminar en la muerte. En ella se puede evidenciar una disminución en la en precarga cardíaca. La perfusión y la oxigenación celular se ven comprometidas por lo que tenemos una hipoxia el metabolismo aerobio que pasa a ser anaerobio; hay una inestabilidad hemodinámica por lo que el daño celular lleva a un daño en los órganos diana; fallo multiorgánico y la muerte.

Triángulo de la muerte

Hasta ahora siempre hemos hablado del triángulo de la muerte, sin embargo esto se ha actualizado y se ha añadido la hipocalcemia haciendo un diamante letal del trauma y de la hipovolemia o de las hemorragias exanguinanes. ¿Por qué sería? por la hipocalcemia ya que puede provocar arritmias y disfunción de la coagulación. En un politrauma, en una hemorragia muy profusa en la que hay que actuar muy rápido, no se buscan signos clásicos de hipocalcemia como la tetania o debilidad, se da por hecho que hay una hipocalcemia.

En las otras partes del diamante tenemos: la hipotermia, la cual puede causar un descenso del metabolismo y el cual no se metaboliza en el hígado y se une al calcio. La coagulopatía, ya que el calcio en el plasma es un cofactor necesario para esa coagulación. Y la acidosis, niveles bajos de calcio se asocian con un pH más bajo lo que prolonga la formación de esos coágulos, por lo que todo es un círculo vicioso que se va a alimentar y va empeorando la situación clínica del paciente.

Ese sangrado tan profuso y tan rápido nos va a causar una hipovolemia en la cual tenemos diferentes grados: la hipovolemia leve o de grado uno corresponde a una pérdida menor del 20% del volumen total circulatorio. Los fenómenos compensatorios mantienen esa tensión arterial. Pero hay hipotensión postural, esa hipoperfusión afecta solamente a ciertos órganos que toleran bien como la piel la grasa y el músculo esquelético.

Luego tenemos una hipovolemia más moderada de tipo dos corresponde una pérdida del 20 al 40% del volumen circulatorio y se afectan órganos que toleran mal la hipoperfusión, como por ejemplo el hígado el páncreas el bazo o los riñones. Aparece la sed como manifestación clínica y puede haber hipotensión en la posición de decúbito dorsal. La hipotensión postural se manifiesta, claramente, hay una oliguria taquicardia leve o moderada. Y por último llegaríamos la hipovolemia severa o de grado tres donde el déficit del volumen circulatorio es del 40%. Las manifestaciones del shock son muy claras: hay signos de hipoperfusión del corazón y el cerebro, se observan hipotensión marcada y taquicardia, alteraciones mentales, respiración profunda y muy rápida, oliguria franca y acidosis metabólica.

Protocolos y algoritmos

En el contexto del politrauma existen algunos algoritmos o protocolos que nos ayudan a hacer un seguimiento sistemático. En el caso del soporte vital de trauma prehospitalario, nos pone por delante de la vía aérea, la hemorragia exanguinante la cual en un minuto ya nos podía llevar a la muerte del paciente, por lo cual se coloca en primer lugar. Sería en vez del clásico ABCDE, un XABCDE, donde la x sería el control de esa hemorragia exanguinante, seguido por la vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición.

Posteriormente también tenemos otros como por ejemplo el algoritmo March el cual la M sería la hemorragia masiva sería controlar ese sangrado de riesgo vital. Posteriormente ya la vía aérea la respiración, circulación y lesión en cabeza. Hay otros por ejemplo que también se llaman el Threed el cual la T sería eliminar la amenaza; la H control de la hemorragia; la R la extracción rápida a un lugar seguro y la A evaluación por personal sanitario; y la T traslado para el tratamiento definitivo.

Control de lal hemorragia

El control de la hemorragia exanguinante debe ser rápido y preciso ya que hemos dicho que en menos de un minuto el paciente puede morir, por lo que lo primero que se debe hacer es presión directa. Si esa presión directa no logra ser efectiva, se pueden utilizar agentes hemostáticos como el celox, que se puede utilizar en empaquetamiento de heridas; vendajes elásticos y sobre todo el torniquete, el cual se ha considerado una maniobra salvadora. Se pone en muy poco tiempo y puede llegar a salvar la vida de los pacientes.

1.Presión directa

Comencemos hablando de la presión directa que es la primera maniobra que se debe hacer. Es la técnica inicial, la cual nunca debemos dudar de empezar por ella, antes que ni siquiera un torniquete. Siempre presionamos directamente y se puede hacer manual directa o con un apósito compresivo encima. A más presión dentro del vaso, más rápido se fuerza la salida, pues es el principio de Bernoulli. Importante recordar también que en las heridas con objetos incrustados habría que realizar una presión a ambos lados de ese objeto y no sobre él. Obviamente, no lo vamos a retirar nunca hasta que no se llegue a un quirófano, ya que el cuerpo extraño va a actuar de tapón.

2. Agentes hemostáticos

Antes hemos mencionado el empaquetamiento de heridas. Se puede hacer con agentes hemostáticos dentro de la propia herida más un vendaje compresivo posterior, como hemos dicho con el celox o el Combat Ghost que son agentes hemostáticos que se deben meter dentro de la lesión y luego presionar directamente con otro vendaje más compresivo. Lo que hemos dicho antes, es muy importante evitar la sobrecarga de líquidos. Una tensión suficiente para perfundir órganos vitales es la que debemos mantener, nunca superarla ya que por lo que hemos dicho antes, el principio de Bernoulli haría que esa sangre fuese muchísimo más más fuerte.

Aquí tenemos un ejemplo de cómo sería la correcta forma de empaquetar una herida. Siempre debemos meter el agente hemostático dentro de la lesión y comprimirlo con algún vendaje y nunca se debería poner encima de la lesión. Debe ser siempre dentro para que realmente taponemos esa hemorragia.

3. Torniquete

Y aquí tenemos al componente estrella, salvavidas, de un de una hemorragia exanguinante: el torniquete. Los torniquetes son maniobras salvadoras, se deben poner cuando el sangrado no pueda controlarse mediante presión directa. Se deben poner siempre en la ingle o en la axila, lo más proxima posible y nunca en otra zona. Da igual donde sea el sangrado si sea en la mano, el codo… se debe poner siempre en la axila e independientemente del lugar que sea en un miembro inferior, siempre lo más proximo a la ingle. Si no se detiene esa hemorragia, se debe aplicar otro torniquete más próximal al primero y serían dos torniquetes juntos los cuales duplican el área de compresión. Muy importante nunca deben cubrirse con ropa, con mantas, con lo que sea. Siempre deben estar a la vista y obviamente en hemorragias donde no se pueda aplicar un torniquete como en el abdomen o en la ingle deben, usarse agentes hemostáticos.

Es curioso porque a lo mejor al ponerlo a la primera vez, vemos que mientras vamos girando el palo vamos viendo como puede sangrar un poquito más, es porque estamos haciendo un efecto compresor como al hacer una extracción sanguínea, estamos tapando el flujo venoso por lo que se acumula la sangre venosa, por lo que hay que seguir girando hasta que consigamos bloquear el flujo arterial, hasta que ya no tengamos pulso distal. Importantísimo apuntar la la hora en la que lo hemos colocado esta no debe sobrepasar más de 120 a 150 minutos. Debería ser lo máximo. Hay que mantenerlo hasta la llegada a quirófano.

Importantísimo, no se debe aflojar ya que solo crearemos de nuevo otra otra hemorragia, la cual puede ser también muy complicada de volver a parar, más pérdida de bolenia. Y también es importante destacar, la aplicación de un torniquete es muy doloroso muy muy doloroso por lo que el manejo del dolor en estos pacientes debe ser una prioridad.

Puntos importantes de la hemorragia exanguinante

También unos puntos muy importantes a tener en cuenta una vez dicho todo esto son sobre todo que la hemorragia exanguinante va antes que la vía aérea. Una hemorragia exanguinante se puede llegar a parar con unas maniobras salvadoras muy sencillas como es compresión directa o la aplicación de un torniquete. La vía aérea precisa mucho más entrenamiento y también es muy importante. Sin embargo una vez cortemos esa hemorragia exanguinante estamos ganando bastantes minutos de tiempo y de vida a ese paciente, ya que como hemos dicho, en un minuto ese paciente puede morir.

Importantísimo reponer lo que se pierde. Perdemos sangre. Cuidado y ojo con el suero fisiológico que puede causarnos una acidosis hiperclorémica. Si perdemos sangre hay que reponer sangre. Esos cristaloides se pueden utilizar a manera de bolos para mantener esa tensión arterial sistólica que nos perfunde esos órganos diana, pero no deben sustituir a la sangre. El torniquete, recordemos es una maniobra salvadora. Siempre hay que anotar la hora y nunca hay que aflojarlo. Recordemos 120-50 minutos máximo. Importantísimo también mantener la normotermia la normocalcemia y recordar el diamante letal de la muerte de del politrauma.

Muchísimas gracias por vuestra atención. Espero que hayáis disfrutado esta Perla científica en el congreso y disfrutar todas las que vienen. ¡Muchas gracias!

Para obtener más información de Dña. Laura Verona Rodríguez y su ponencia sobre la hemorragia exaguinante, puedes visitar nuestra entrada de blog dedicada aquí.

Todo esto y mucho más en el 7º Congreso en Ciencia Sanitaria Internacional Online

Queremos agradecer a todos los expertos y ponentes así como a todos los asistentes al 7º Congreso en Ciencia Sanitaria Internacional. Ha sido un honor ser parte de esta comunidad de profesionales comprometidos con la salud y el bienestar de la población.

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