El acceso IO en urgencias y emergencias. Perdamos el miedo

En esta ocasión entraremos de lleno en el universo de las Urgencias y Emergencias con el 7º Congreso en Ciencia Sanitaria Internacional Online. Nuestro ponente D. Pedro Lopes Garzón, nos brindará una ponencia cautivadora, enriqueciéndonos con su experiencia y conocimientos y ofreciendo una mirada profunda sobre este sector crucial de la medicina.

Sin importar tu rol dentro del campo de la salud, esta Perla Científica te brindará información valiosa, casos de estudio innovadores y las últimas tendencias en Urgencias y Emergencias. A continuación, tendrás la oportunidad de acceder a esta ponencia, lo que te permitirá profundizar en el tema y enriquecer tu comprensión en esta área. ¡Aprovecha esta oportunidad única que no debes dejar pasar!

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https://youtu.be/pOCKXDQnqmg

Hola a todos. Mi nombre es Pedro Lopes, soy enfermero de urgencias del hospital Miguel Servet de Zaragoza, y vamos a hablar en esta Perla Científica sobre el acceso intraóseo en urgencias y emergencias.

HISTORIA

Comenzaremos con algo de historia sobre el acceso intraóseo. En 1920, Brinker y Doan establecieron estudios sobre la médula ósea en animales y determinaron que se trataba de un acceso venoso no colapsable. Esto es súper importante. En los años 30, se utilizó el acceso intraóseo en humanos. En los 40, se produce su primera consagración mediante la administración de medicación, fluidoterapia y su uso en pediatría. Además, se adquirió experiencia de uso en la Segunda Guerra Mundial.

En la década de los 50, aparecen los catéteres intravenosos y la vía intraósea queda relegada a un segundo plano hasta el año 1984. Orlowski produce un resurgimiento de la vía intraósea y ve su aplicabilidad en situaciones críticas, en situaciones de urgencia y emergencia. En los años 80 y 90, se producen multitud de estudios de este acceso intraóseo en pediatría, con muy buenos resultados, ya estableciendo la vía intraósea como alternativa en pediatría.

En 2005, a nivel internacional, organizaciones como la AHA, ERC, ILCOR, etcétera, establecen el acceso intraóseo como alternativa a la vía intravenosa en pacientes críticos. Y, por último, pero no por ello menos importante, la experiencia militar en las guerras de Irak y Afganistán produce una reconsagración del acceso intraóseo.

CLAVES DEL ACCESO IO

¿Cuáles son las claves entonces del acceso intraóseo? Recordemos que es un acceso vascular no colapsable. La médula ósea está muy vascularizada y conectada al sistema vascular central porque las trabéculas de hueso esponjoso impiden el colapso. Por tanto, tenemos una vena de grueso calibre que no se va a colapsar en situaciones de hipoperfusión. Tenemos una rapidez frente al acceso intravenoso, que a veces puede ser muy dificultoso, y tenemos diferentes localizaciones.

INDICACIONES 

Las indicaciones ya las conocemos: 

  • Paciente crítico con dificultad para acceso venoso periférico 
  • Situaciones muy graves, parada cardiorrespiratoria
  • Politrauma severo
  • Intoxicaciones
  • Heridas severas con riesgo de shock
  • Pacientes gran quemados, etc. 

En el paciente consciente se puede utilizar en situaciones que cursan con bajo nivel de consciencia, anafilaxia, obesidad, anasarca. Se puede utilizar el acceso intraóseo. Hay estudios que indican que la escala verbal del dolor con el empleo de taladro es de 3, y con pistola de 4. Lo doloroso es la embolada inicial, la rotura de la trabécula de hueso mediante la embolada de suero y la continua de medicación o de sueroterapia. Para ello, tenemos la lidocaína como principal anestésico, dosis de 0.5 mg/kg, con posibilidad de repetir mitad de dosis al minuto.

Técnica

¿Cuáles son las claves para una buena técnica? Sobre todo, conocer qué dispositivo tengo, preparar la zona que he identificado, desinfectarla, etc. Realizar una punción a 90 grados, salvo en el caso del acceso humeral. Comprobar que estamos en médula ósea mediante la aspiración de sangre o de restos hemáticos. Valorar la analgesia en los casos mencionados anteriormente. Realizar una embolada de 10 cm de suero fisiológico para romper las trabéculas de hueso y administrar la medicación y la fluidoterapia pertinente. Fijar bien el sistema, ya sea con dispositivos comerciales, con esparadrapo, etc.

Dispositivos manuales

En cuanto a los dispositivos, tenemos diferentes presentaciones. En primer lugar, los dispositivos manuales. Los aspectos positivos son: percepción en el cambio de resistencia al atravesar la cortical de hueso, sabemos que estamos en médula ósea, hay experiencia muy amplia de uso en paciente pediátrico y son elementos generalmente de bajo coste.

Lo negativo es que implican una fuerza de presión y de rotación que al profesional puede resultarle incómoda, ya que hay una sensación subjetiva de que estamos haciendo mucho daño. Son elementos que pueden ser muy frágiles, se pueden romper, y a veces cuesta un poco de tiempo penetrar bien en la cortical, además de que producen más dolor que otros dispositivos.

Pistolas

En segundo lugar, encontramos las pistolas intraóseas. Sus aspectos positivos son: se diferencian muy bien por colores en adultos y pediátricos (la azul suele ser para adultos y la roja para pediátricos), están graduadas en profundidad, por lo tanto, se elige la zona de punción y se gradúa la pistola. Son elementos rápidos, consisten en fijar bien el dispositivo y apretar un gatillo con firmeza, disparando un percutor que tiene gran capacidad de perforación. 

Los elementos negativos son: tienen cierta fuerza de retroceso como una pistola, no tenemos la sensación de atravesar la cortical como con los dispositivos manuales, debemos tener precaución y respeto, ya que es un dispositivo que lanza el trocar de forma muy rápida y debemos fijarlo bien al hueso del paciente. Además, el agujero que presenta es más traumático porque es consecuencia de un impacto, no de una rotación.

Taladro

Por último, como elemento más usado a nivel internacional está el taladro. Es rápido, se puede emplear en cualquier localización, salvo en el esternón. No implica aplicación de excesiva fuerza, tenemos sensación de penetración en la cortical. El elemento negativo es el coste del dispositivo. Otros elementos como el sternal están más relegados al ámbito militar, aunque es un sistema de uso más fácil, solo hay un tamaño y una localización.

Lugares de inserción

Las claves en cuanto a lugares de inserción: huesos planos y largos en zonas de metáfisis, respetando el sitio de crecimiento en pacientes pediátricos, hueso íntegro. Evitaremos zonas con fracturas, infecciones, antecedentes médicos de osteoporosis, osteomielitis, zonas quemadas con compromiso óseo, compromiso de síndrome compartimental en grandes quemados, o situaciones en las que no tengamos una referencia anatómica clara o situaciones de obesidad, debido a la gran cantidad de tejido que pueda tener el paciente.

El más utilizado a nivel internacional desde hace ya varios años es el acceso humeral. Este acceso drena el líquido o la medicación que administremos a través de él en 3 segundos en la aurícula derecha.

Acceso humeral

¿Cuál es la clave del acceso humeral? La localización correcta del punto de inserción. Primero, debemos colocar el brazo del paciente en cabestrillo con rotación interna y localizar bien la cabeza humeral. Una vez localizada, tenemos que pinchar a 45 grados, esta es la principal excepción del acceso intraóseo. Hay que pinchar a 45 grados en dirección a la cadera opuesta, no a 90 grados como en el resto de los accesos intraóseos. Esto es importante porque generalmente utilizamos agujas de largo tamaño y pinchar de manera perpendicular puede hacer que sobrepase la cabeza humeral. Es importante mantener la extremidad del paciente inmóvil y fijar bien el dispositivo.

Acceso tibial proximal

Otro acceso muy utilizado, que conocemos todos muy bien porque suele estar en mucha bibliografía, es el acceso tibial proximal, tanto en adultos como en pediátricos. Es de muy fácil localización en la tuberosidad tibial, tres traveses de dedo distal, dos medial y uno proximal. Esto implica que tenemos que colocar la pierna del paciente en una ligera flexión para tenerla bien estabilizada. Está contraindicado en situaciones de trauma abdominal o de pelvis.

El tibial distal es muy utilizado en pediatría y también es muy valioso en pacientes adultos obesos. De nuevo, está contraindicado en situaciones de trauma abdominal o de pelvis, porque si tenemos una fractura por encima, todo el líquido y la medicación que administremos se perderá por ese punto de fractura.

Tenemos otros lugares de inserción: el cúbito distal en menores de 6 años, el esternal, como ya hemos comentado antes, o incluso el radial, aunque este último es más testimonial. Para retirar el acceso intraóseo es muy fácil, una jeringa tipo Luer Lock se conecta al trocar y se extrae con fuerza. El resto de los cuidados son iguales que los de una vía venosa periférica y la vigilancia también es igual.

¿Se usa este acceso?

En general, hay diferentes estudios que indican que el acceso intraóseo se usa relativamente poco por la falta de entrenamiento del personal sanitario o su desconocimiento, ya que cada elemento tiene sus pros y sus contras. Además, son dispositivos que se utilizan en situaciones de estrés, lo cual requiere mucho entrenamiento. El profesional quizás no se sienta tan cómodo utilizándolos y se usan más en el medio extrahospitalario y militar. En el medio hospitalario, al haber más personal y más medios, quizás no se considera una alternativa de primera opción y generalmente se consigue un acceso vascular periférico o incluso un acceso central.

Como dato, tenemos el estudio de Navarro en 2011 a nivel militar en España, que proporciona mucha información sobre la experiencia de la pistola intraósea en la guerra de Afganistán. Sin embargo, por desgracia, son estudios con muy pocos participantes.

Conclusiones

En conclusión, el acceso intraóseo es una técnica especializada con dispositivos de uso sencillo, pero es necesario conocerlos bien. Hay varios abordajes que dependerán de la situación del paciente y se puede utilizar en diferentes contextos. 

Por último, aquí dejo la bibliografía para que la podáis consultar. Espero que esta breve perla haya sido de utilidad. Un saludo y muchas gracias.

Para obtener más información de D. Pedro Lopes Garzón y su ponencia, tenemos una entrada de blog dedicada aquí.

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