¿Por qué los corazones vuelan? El síndrome Coronario Agudo

¡Prepárate para sumergirte en el ámbito de las Urgencias y Emergencias con el 7º Congreso en Ciencia Sanitaria Internacional Online! Durante esta ocasión, D. Jesús Amores Ampuero impartirá una ponencia fascinante, brindando sus amplios conocimientos y ofreciendo una visión profunda de este crucial sector de la medicina.

Independientemente de si eres médico, enfermero, técnico sanitario u otro profesional del ámbito de la salud, esta Perla Científica te proporcionará valiosa información, estudios de caso revolucionarios y las más recientes tendencias en el ámbito de las Urgencias y Emergencias. A continuación, tendrás la oportunidad de visualizar esta ponencia, lo que te permitirá explorar más a fondo este tema y ampliar tu comprensión en esta área. ¡No dejes pasar esta oportunidad!

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https://youtu.be/9qRAYodaZUs

Buenos días, mi nombre es Jesús Amores Ampuero. Soy enfermero en el helicóptero del 112 de Salamanca y profesor del grado de enfermería de la Universidad Camilo José Cela. Con esta ponencia pretendo repasar las últimas guías y recomendaciones del síndrome coronario agudo con elevación del ST, publicadas en el 2023, concretamente en el medio extra hospitalario.

Estos son los puntos que abordaremos. Para empezar, vamos a recordar la patología del síndrome coronario agudo.

Patología del síndrome coronario agudo

Como ya sabemos, es una enfermedad producida fundamentalmente por la ateroesclerosis, secundaria al depósito de lipoproteínas de baja densidad entre las capas íntimo medial de los vasos sanguíneos arteriales. Esta placa ocluirá de forma progresiva la luz de los vasos sanguíneos y provocará una disminución del flujo sanguíneo y un descenso del aporte de oxígeno, e isquemia. Cuando esta cista dura aparece, lo que denominamos el síndrome coronario agudo, con el riesgo de necrosis miocárdica irreversible. De ahí la relevancia que tiene el medio EMS en estos pacientes.

El síndrome coronario agudo está encuadrado dentro de las anginas inestables y estas se caracterizan por la aparición de clínica isquémica. Como vemos en el recuadro, que no cede con el reposo y persiste durante más de 20 minutos. En las nuevas guías se hace hincapié en la diferencia entre los conceptos de síndrome coronario agudo y el infarto, ya que este último implica necrosis. Como ya sabéis, clásicamente el síndrome coronario agudo se clasifica en función de las alteraciones en el electrocardiograma, concretamente en el segmento ST, pudiéndose encontrarse elevado, normal o descendido. Por último, no podemos olvidarnos de la importancia de la seriación de troponinas, una vez llegue el paciente al centro hospitalario, que clasificará el síndrome coronario agudo en función del riesgo.

Epidemiología del síndrome coronario agudo

En cuanto a la epidemiología, las nuevas guías recuerdan que la enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de fallecimiento en nuestro mundo, siendo el síndrome coronario agudo el 38 por ciento de las muertes de enfermedad cardiovascular en hombres y el 44 por ciento en mujeres. Además, la incidencia en Europa se sitúa en 293 Casos por cada 100,000 habitantes. En nuestro caso, recopilando datos de los avisos que hemos recibido del EMS de Salamanca, hemos recogido la asistencia en el año 2023 a 505 pacientes, de los cuales el 10 por ciento fueron síndromes coronarios agudos con elevación del ST.

¿Cómo deben actuar los profesionales sanitarios ante la sospecha de un síndrome coronario agudo con elevación del ST? Pues el primer escalón diagnóstico, la realización de una prueba electrocardiográfica completa de 12 derivaciones para llegar al diagnóstico en los primeros 10 minutos que entramos en contacto con el paciente. El escalón depende de la localización del paciente y nos preguntaríamos, ¿podemos hacer llegar al paciente a un centro con intervención coron percutánea en menos de 120 minutos? En caso afirmativo, procederemos a realizar el pretratamiento y el traslado. En caso negativo, las guías nos recomiendan administrar la fibrinólisis farmacológica, trasladando posteriormente al paciente a un centro con icp.

Como vemos por aquí, además, las guías con una clase de recomendación y un alto nivel de evidencia, nos dicen que en base a estudios antiguos se mantiene el límite de 120 minutos para indicar la icp sin fibrinolisis previa. Sin embargo, este procedimiento debe realizarse en todos los casos, preferiblemente dentro de las primeras 12 horas, donde es claramente ventajoso frente a solo la fibrinólisis. En caso de llevar a cabo la fibrinólisis y persista la elevación del ST, debe realizarse la icp en los siguientes 60-90 minutos. En otro caso de que se normalice el ST, se efectuará en menos de 24 horas la icp. Por último, también estaría indicada una nueva icp si apareciera de nuevo dolor torácico en el sujeto, empeoramiento de la isquemia o inestabilidad hemodinámica o eléctrica.

Tensión prehospitalaria

En cuanto a la tensión prehospitalaria, debemos recordar seis pilares. La primera, ya sabéis, es la monitorización continua del electrocardiograma, la doble antiagregación con inhibidores de los receptores de tromboxano y los p2 y12, el oxígeno, siempre y cuando la saturación de nuestro paciente sea menor al 90. Los nitratos, puesto que ayudan a aliviar los síntomas. No obstante, hay que tener en cuenta no administrar si el paciente presenta hipotensión, bradicardia, taquicardia, infarto del ventrículo derecho o estenosis aórtica grave. O también están en tratamiento con inhibidores de fosfodiesterasa 5.

También en el control del dolor, otro de los puntos clave es la administración de opiáceos para la reducción, no solo del dolor, sino para también el consumo de oxígeno que se ha visto en algunos estudios, puesto que producen también vasodilatación venosa y esto disminuye la precarga y el trabajo que tiene que realizar en los ventrículos, mejorando además los efectos inotrópicos y trópicos negativamente. En cuanto a efectos adversos que pueden tener los opios, pues también lo recogen las nuevas guías, que es la reducción de la motilidad intestinal, la aparición de náuseas y vómitos, y esto podría hacer que interactuas con los farmacos enfre legantes, disminuyendo su eficacia.

Y por último, la administración de betabloqueantes. El más estudiado es el metoprolol. No se debe administrar lo único en casos que el paciente tenga insuficiencia cardíaca aguda, que la presión arterial sistólica sea superior siempre que la presión arterial sea superior a 120, y que no tenga otras contraindicaciones. En cuanto a la doble antiagregación, concretamente, podemos explicar que se realizará una dosis de carga con aspirina 300 mg, como habíamos citado, y luego se administrará un segundo antiagregante del receptor p2 y12, teniendo en cuenta que la mayor efectividad está demostrada por parte de los fármacos ticagrelor y prasugrel, 180 mg dosis de carga y prasugrel 60 mg de manera generalizada como si te podemos elegir entre uno y otro.

Por último, las guías además sugieren diferentes directrices en el contexto prehospitalario. Como es que todas las medidas que se lleven a cabo por parte de estos profesionales deben ir encaminadas a la intervención coronara percutánea, que los servicios de hemodinámica deben estar presentes 24/7, que cuando se lleve a los sujetos a los pacientes al hospital, no deben dirigirse a la urgencia ni hacia la UCI, sino directamente al servicio de hemodinámica. Que todos los profesionales deben estar entrenados y que tengan el equipo necesario, así como que evalúen y llamen para preavisar en que se traslada a este paciente o si hay alguna demora por cualquier motivo.

Un caso particular que deben tener en cuenta los servicios de prehospitalaria es que aquellos pacientes que presentan infarto en las carras inferiores deben realizar el un electrocardiograma de derivaciones derechas para ver que no hay afectación de ventrículo derecho, como viene por ahí, v3r v4r y v79 en caso de derivaciones posteriores.

Caso clínico

Visto hasta aquí, pues bueno, vamos a hacer un caso clínico al propósito, de lo que traemos con las guías. Entonces, vamos a reflexionar sobre él. Nos activan para valorar un varón de 50 años con dolor torácico opresivo irradiado a miembro superior. En nuestro caso, cuando nos activan, pues damos un tiempo estimado de llegada, nuestra isocrona para ese punto era de 25 minutos y entonces nos comentan desde el centro coordinador que llaman mientras tanto, a los profesionales que tienen cercanos en un servicio de urgencia rural. Entonces, la pregunta sería, ¿ya cuentan a partir de los 25 minutos cuando nosotros salimos el tiempo hasta los 120? N,o recordarlo que para los 120 minutos para traslado desde el contacto del paciente. Además, tenemos que tener en cuenta desde el momento que llegamos que tenemos 10 minutos para realizar el electrocardiograma e interpretar este electrocardiograma, diagnosticar por lo tanto el síndrome coronario agudo con elevación del ST.

Así es el caso, pues nosotros llevamos a cabo el electrocardiograma en los primeros 10 minutos y vamos a enfocar este electrocardiograma. Vemos un descenso del St en v1 v2 v3 y v4 y la pregunta está diríamos entonces Jesús, ¿para qué nos cuentas el síndrome coronario agudo con elevación del St? Pues que lo nos está mostrando en este caso clínico es un escasez sin elevación del ST. Bueno, pues no, recordar que estas imágenes en defenso cara anterior y sectal pueden ser imágenes especulares y pueden sugerir isquemia posterior, debiéndose realizar las derivaciones posteriores. Y entonces, qué podemos decir con este electrocardiograma, pues si nos fijamos en las derivaciones posteriores, observamos que efectivamente hay una elevación del segmento ST.

En este caso son sensibles cuando son mayor a 0,5 MM y la decisión totalmente cambia el tratamiento que se va y la dirección de este paciente es totalmente distinta, como hemos dicho, es una patología tiempo dependiente en la cual se debe llevar a cabo al sujeto a un servicio hemodinámica, trasladándolo, por lo tanto, en helicóptero llevándolo a nuestro servicio, a nuestro hospital de referencia, que tiene hemodinámica de Salamanca y realizando todas las medidas que se deben aportar en el paciente como: pretratamientos al definitivo, la mulación continua, la de agregación, el óxido, el oxígeno. En caso que se precise los nitratos y si se así lo se pueden aportar morfina y betabloqueantes. Muchas gracias, espero haya sido de utilidad y nos vemos en la próxima.

Para obtener más información de D. Jesús Amores Ampuero y su ponencia sobre el síndrome coronario agudo, puedes visitar nuestra entrada de blog dedicada aquí.

Todo esto y mucho más en el 7º Congreso en Ciencia Sanitaria Internacional Online

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